HNPR-2012-23003

湘衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2012〕28號

湖南省衛(wèi)生廳關(guān)于

印發(fā)《湖南省醫(yī)院評審實施細(xì)則》的通知

各市州衛(wèi)生局，省部直各醫(yī)療衛(wèi)生單位：

為進(jìn)一步深化公立醫(yī)院改革，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院運行效率與水平，規(guī)范醫(yī)院評審評價工作，保證醫(yī)院評審的公開、公平、公正，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，我們組織制定了《湖南省醫(yī)院評審實施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行過程中相關(guān)意見和建議請及時反饋至我廳醫(yī)政處。聯(lián)系人：李世忠，聯(lián)系電話：0731—84822205。

二O一二年四月十九日

湖南省醫(yī)院評審實施細(xì)則

第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步強(qiáng)化衛(wèi)生行業(yè)管理，提升醫(yī)院的科學(xué)化、規(guī)范化管理水平，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、管理水平與服務(wù)效率，逐步建立醫(yī)院行業(yè)評審評價制度，統(tǒng)籌利用全社會醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)體系整體功能，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定本實施細(xì)則。

第二條 本省轄區(qū)內(nèi)的各級各類醫(yī)院（含社會資本、企事業(yè)單位舉辦的醫(yī)院）均應(yīng)當(dāng)按照本細(xì)則要求申報評審，并取得相應(yīng)的等級。

第三條 醫(yī)院評審堅持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心，實現(xiàn)對醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理的目標(biāo)。

第四條 省衛(wèi)生廳根據(jù)衛(wèi)生部頒布的各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與實施細(xì)則，結(jié)合我省醫(yī)療衛(wèi)生工作重點與醫(yī)院管理實際，制定我省醫(yī)院評審考評辦法。

第五條 醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。

周期性評審是指按照省衛(wèi)生廳明確的評審權(quán)限，在評審期滿時對醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審。不定期重點檢查是指各級衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。

第二章 評審組織

第六條 省衛(wèi)生廳成立湖南省醫(yī)院評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由廳主要領(lǐng)導(dǎo)任組長，分管副廳長任副組長，廳辦公室、規(guī)財、政法、農(nóng)衛(wèi)、婦社、醫(yī)政、人事等相關(guān)處室（單位）負(fù)責(zé)同志為成員，負(fù)責(zé)全省醫(yī)院評審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及監(jiān)督管理，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)省衛(wèi)生廳醫(yī)政處。

第七條 各市州、縣市區(qū)衛(wèi)生行政部門成立本地區(qū)醫(yī)院評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由衛(wèi)生行政部門的主要負(fù)責(zé)同志擔(dān)任。

第八條 省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)三級醫(yī)院、二級?？漆t(yī)院（不含婦幼保健機(jī)構(gòu)）、中外合資合作或外資獨資醫(yī)院的評審；市州衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)二級綜合醫(yī)院、二級婦幼保健機(jī)構(gòu)、一級專科醫(yī)院的評審；縣級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)一級綜合醫(yī)院的評審。

第九條 上級衛(wèi)生行政部門負(fù)有對下級衛(wèi)生行政部門的評審工作監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)的職責(zé)。省衛(wèi)生廳可以根據(jù)具體情況，調(diào)整醫(yī)院評審的權(quán)限，復(fù)核評審指標(biāo)，撤消下級衛(wèi)生行政部門的評審結(jié)論。

第十條 省衛(wèi)生廳成立湖南省醫(yī)院評審委員會，委員會作為省級評審組織，由衛(wèi)生管理、臨床醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、臨床藥學(xué)、保健康復(fù)、質(zhì)控、財務(wù)統(tǒng)計、信息等方面的人員與專家組成。各級衛(wèi)生行政部門要組建相應(yīng)的評審組織，在各級衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)：

（一）受衛(wèi)生行政部門的委托，擬訂年度評審工作計劃；

（二）按照衛(wèi)生行政部門的安排，擬訂評審工作方案；

（三）負(fù)責(zé)評審的技術(shù)性工作，提出評審結(jié)論建議；

（四）受衛(wèi)生行政部門委托具體負(fù)責(zé)評審專家?guī)斓墓芾砼c專家工作考核；

（五）受衛(wèi)生行政部門委托培訓(xùn)評審專家；

（六）完成衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的其他任務(wù)。

第十一條 省衛(wèi)生廳根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法》的規(guī)定，組建由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、社會評估機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專家和群眾代表組成的評審專家?guī)?。各市州衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本地情況組建評審專家?guī)欤瑢＜颐麊螆笫⌒l(wèi)生廳審查備案，各縣市區(qū)原則上不再設(shè)立評審專家組織。

第十二條 按照分級管理的原則，評審專家由省、市衛(wèi)生行政部門選聘，聘期為4年。評審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加衛(wèi)生行政部門和評審組織舉辦的培訓(xùn)，經(jīng)省衛(wèi)生廳考核合格，取得《湖南省醫(yī)院評審專家培訓(xùn)合格證》后方可參加評審工作。

第十三條 各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全工作制度湖南省衛(wèi)生廳網(wǎng)站，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強(qiáng)對評審工作的管理，確保評審質(zhì)量。

第三章 評審申報

第十四條 醫(yī)院評審周期為4年。

第十五條 各市州衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)制訂年度評審計劃，并在每年12月31日前將下年度評審計劃報省衛(wèi)生廳備案。評審計劃應(yīng)包括以下內(nèi)容：

（一）年度參加評審的醫(yī)院名冊；

（二）年度評審工作的時間安排；

（三）年度評審重點和組織實施方案；

（四）省衛(wèi)生廳規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十六條 新建、變更執(zhí)業(yè)的醫(yī)院在執(zhí)業(yè)許可運行期滿或醫(yī)院等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：

（一）醫(yī)院評審申請書；

（二）醫(yī)院自評報告；

（三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；

（四）評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；

（五）醫(yī)院委托第三方組織的患者滿意度調(diào)查報告；

（六）省衛(wèi)生廳規(guī)定提交的其他材料。

醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作。

第十七條 衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院提交的申請材料進(jìn)行審核后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)下列情況分別作出處理：

（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)書面一次告知需要補(bǔ)正的材料及提交期限，逾期不告知，自收到材料之日起視為受理；醫(yī)院在規(guī)定提交期限逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的，視為不予受理，不予受理的醫(yī)院在年度內(nèi)不得再申請評審。

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門的書面告知進(jìn)行補(bǔ)正后符合要求的，應(yīng)當(dāng)在10個工作日內(nèi)書面告知予以受理。

（三）對因新建、變更執(zhí)業(yè)的醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可運行期未滿或不屬本行政機(jī)關(guān)評審權(quán)限的，應(yīng)在5個工作日內(nèi)書面通知其原因，并告知申請時間或申請機(jī)關(guān)。

第十八條 衛(wèi)生行政部門在受理評審申請后，應(yīng)當(dāng)在20個工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖ鞔_評審時間和日程安排。

第十九條 醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評審申請，在本年度內(nèi)不再受理評審申請。

第二十條 新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。

醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。

醫(yī)院床位（牙椅）、執(zhí)業(yè)地點發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后1年內(nèi)按照變更后的內(nèi)容申請評審，評審內(nèi)容可以根據(jù)變更項目適當(dāng)調(diào)整，但應(yīng)在實施評審前1個月報省衛(wèi)生廳同意后方可實施。

第四章 評審實施

第二十一條 衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應(yīng)當(dāng)于5個工作日內(nèi)通知同級評審組織。

評審組織應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生行政部門的通知要求，制訂評審工作方案，在同級紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)構(gòu)的監(jiān)督下，由衛(wèi)生行政部門從醫(yī)院評審專家?guī)熘须S機(jī)抽取專家組建評審小組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作。市州級評審小組的專家組成中至少應(yīng)有三分一專家從省級醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿　?/p>

縣市區(qū)衛(wèi)生行政部門組織醫(yī)院評審的評審小組專家成員從市州級評審專家?guī)熘谐槿　?/p>

第二十二條 評審專家與被評審醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，被評醫(yī)院或評審專家可提出回避申請，評審組織應(yīng)報請衛(wèi)生行政部門同意后予以更換。

第二十三條 醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。

第二十四條 書面評價的內(nèi)容和項目包括：

（一）評審申請材料；

（二）不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告；

（三）接受市級及以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果；

（四）接受市級及以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制機(jī)構(gòu)檢查評價結(jié)果及整改情況；

（五）醫(yī)院不良執(zhí)業(yè)行為考評記錄；

（六）醫(yī)院年度財務(wù)審計報告；

（七）省衛(wèi)生廳規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。

第二十五條 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容和項目包括：

（一）評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁等診療信息；

（二）醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；

（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；

（四）省衛(wèi)生廳規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。

第二十六條 現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括：

（一）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；

（二）醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；

（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；

（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；

（五）衛(wèi)生行政部門部署重點工作的開展情況；

（六）省衛(wèi)生廳規(guī)定的其他內(nèi)容。

第二十七條 社會評價的主要內(nèi)容和項目包括：

（一）地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；

（二）衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；

（三）省衛(wèi)生廳規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。

第二十八條 評審小組應(yīng)當(dāng)在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)，完成評審報告，評審專家簽字后提交給評審組織，經(jīng)評審組織審核同意后，上報衛(wèi)生行政部門。

評審工作報告應(yīng)當(dāng)包括：

（一）評審工作概況；

（二）書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結(jié)果；

（三）被評審醫(yī)院的指標(biāo)評價結(jié)果及比例；

（四）評審結(jié)論建議；

（五）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；

（六）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；

（七）省衛(wèi)生廳規(guī)定的其他內(nèi)容。

第二十九條 評審組織應(yīng)加強(qiáng)對評審工作的監(jiān)督檢查與質(zhì)量控制，認(rèn)為評審中出現(xiàn)有違反評審程序與規(guī)定，評審專家工作不認(rèn)真而導(dǎo)致評審結(jié)果有可能不公正、不客觀的情形時，可要求評審小組對某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或者評審。具體程序由省衛(wèi)生廳另行規(guī)定。

第三十條 評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

第三十一條 衛(wèi)生行政部門在收到評審工作報告后，應(yīng)當(dāng)在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。

評審結(jié)論正式發(fā)布前，衛(wèi)生行政部門應(yīng)以衛(wèi)生行政部門公開網(wǎng)站或其他適當(dāng)方式對社會公示，公示期為7天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，衛(wèi)生行政部門書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關(guān)部門，同時報送上級衛(wèi)生行政部門備案。

第三十二條 評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)組織對醫(yī)院的管理、專科技術(shù)水平等進(jìn)行不定期重點評價，重點評價的標(biāo)準(zhǔn)項目應(yīng)不少于周期性評審標(biāo)準(zhǔn)項目的30%。

不定期重點評價的具體內(nèi)容與辦法由省衛(wèi)生廳另行制訂。

第五章 評審結(jié)論

第三十三條 各級各類醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。

第三十四條 甲等、乙等醫(yī)院，由省衛(wèi)生廳發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識。

等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標(biāo)識必須與等級證書相符。

第三十五條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3～6個月的整改期。

第三十六條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或不合格，評審結(jié)論報上級衛(wèi)生行政部門備案。

醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。

再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別。

第三十七條 衛(wèi)生行政部門作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)院有要求申訴的權(quán)利；醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)可以向作出評審結(jié)論的衛(wèi)生行政部門提出聽證申請或向上級衛(wèi)生行政部門提出申訴，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在15個工作日內(nèi)組織聽證。

衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況湖南省衛(wèi)生廳網(wǎng)站，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。

第三十八條 衛(wèi)生行政部門在作出不合格評審結(jié)論時，應(yīng)當(dāng)書面說明依據(jù)，并書面告知醫(yī)院享有依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

第三十九條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)院評審結(jié)論在衛(wèi)生行政部門公開網(wǎng)站或其他方式在轄區(qū)內(nèi)公布。

第四十條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，一年內(nèi)未申請?zhí)崆霸u審，評審結(jié)論自下年度起自動失效：

（一）因醫(yī)院執(zhí)業(yè)地點、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；

（二）醫(yī)院所有制形式、服務(wù)方式、診療科目在變更注冊后向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門報告，衛(wèi)生行政部門要求提前申報評審的；

（三）省衛(wèi)生廳規(guī)定的其他情形。

第六章 監(jiān)督管理

第四十一條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)制訂對評審組織、評審專家、評審工作人員的監(jiān)督管理辦法，建立評審回避、評審程序、評審紀(jì)律等方面的管理制度，加強(qiáng)對醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評審，確保評審結(jié)論的公信力。

第四十二條 衛(wèi)生行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，衛(wèi)生行政部門、評審組織應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

第四十三條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預(yù)或影響正常評審工作的，衛(wèi)生行政部門、評審組織應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

第四十四條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；

（二）違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

（三）評審中發(fā)生重大醫(yī)療安全事故，或社會影響惡劣的事件；

（四）省衛(wèi)生廳規(guī)定的其他情形。

第四十五條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；

（三）借評審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的；

（四）存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的；

（五）省衛(wèi)生廳規(guī)定的其他情形。

第四十六條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標(biāo)識：

（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（三）拒不配合評審工作和不定期重點檢查的；

（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的；

（五）未按照第四十條的規(guī)定，提前申請評審的；

（六）省衛(wèi)生廳規(guī)定的其他情形。

第四十七條 醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分。

第四十八條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在每年1月30日前將上一年度評審的醫(yī)院名單、評價結(jié)論、評審工作總結(jié)報送上級衛(wèi)生行政部門。

第七章 附 則

第四十九條 本實施細(xì)則由省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)解釋。

第五十條 中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院）的醫(yī)院評審工作按照省中醫(yī)藥管理局的相關(guān)規(guī)定與部署執(zhí)行。

抄送：衛(wèi)生部。

湖南省衛(wèi)生廳辦公室 2012年4月19日印發(fā)

（共印 份）