2015安全工程師案例分析試題
案例題【一】
一、事故經(jīng)過
某年某月某日07:38,某鐵路局某分局某線甲車站值班員王某接到上行乙車站Ⅰ次列車發(fā)車通知,王某辦理了2道接車進(jìn)路;07:39又接到了下行丙站通知:Ⅱ次列車已開車,隨后進(jìn)行跟蹤出站調(diào)車作業(yè);王某只在《行車日志》上作了記錄,但沒有辦理Ⅱ次列車的接車進(jìn)路。
隨即甲站值班員王某因私離崗,委托該站站務(wù)員岳某替代頂崗,王在離崗前向岳某交代:上行乙站Ⅰ次列車已開出,下行丙站正在進(jìn)行跟蹤出站調(diào)車。
07:53,兩臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引的Ⅰ次列車接近甲站,司機(jī)用電臺(tái)詢問車站列車能否通過,站務(wù)員岳某回答:“慢一點(diǎn),看信號(hào)。”岳隨后就詢問丙站值班員趙某:“跟蹤出站調(diào)車是否完畢。”
趙回答: “調(diào)車作業(yè)已完成。”甲站站務(wù)員岳某即用電話詢問丙站值班員趙某:“閉塞表示燈亮的是什么燈?”趙回答說:“是紅燈”。
岳與趙兩人就商量由誰取消,趙要求甲站取消,岳就使用下行半自動(dòng)閉塞故障按鈕,取消了原上行列車占用區(qū)間的紅燈,辦理了Ⅰ次列車的閉塞手續(xù),開放了下行出站信號(hào)。
07:57,Ⅰ次列車通過甲站,岳某向T分局調(diào)度員李某報(bào)告了該列車的通過點(diǎn),本應(yīng)在該站停車會(huì)讓的Ⅰ次列車進(jìn)入了正有列車相對(duì)運(yùn)行的區(qū)間;1min后,調(diào)度員詢問甲站上行列車是否通過,此時(shí),岳某查看《行車日志》才發(fā)現(xiàn)Ⅱ次列車還在區(qū)間。08:00,Ⅰ次列車與Ⅱ次列車在區(qū)間發(fā)生了正面沖突,造成機(jī)車乘務(wù)員死亡9人,重傷3人,機(jī)車報(bào)廢4臺(tái),中斷正線行車25小時(shí)15分鐘。
根據(jù)國(guó)務(wù)院75號(hào)令規(guī)定,該事故造成人員死亡9人,構(gòu)成重大死亡事故;根據(jù)《事規(guī)》規(guī)定,該事故構(gòu)成列車沖突重大事故。
二、事故原因分析
(1)值班員王某在辦理接發(fā)列車作業(yè)中,擅自離開崗位,私自委托岳某替班;離崗前既沒有向岳某交代丙站Ⅱ次列車已開車,也沒有交代I次列車在站內(nèi)停車會(huì)讓的計(jì)劃,使替代人員不清楚接發(fā)列車情況,為事故埋下了嚴(yán)重隱患,這是事故的主要原因之一。
(2)站務(wù)員岳某簡(jiǎn)化作業(yè)過程,下行區(qū)間被Ⅱ次貨物列車占用,甲站下行出站信號(hào)機(jī)開放不了時(shí),岳某沒有認(rèn)真確認(rèn)下行區(qū)間是否空閑,違章使用下行半自動(dòng)閉塞故障按鈕,開放下行出站信號(hào)機(jī),將列車放進(jìn)有列車占用區(qū)間,導(dǎo)致兩趟列車發(fā)生正面沖突,這是事故的主要原因之一。
(3)丙站值班員趙某,違反《技規(guī)》第二百四十二條和部頒《接發(fā)列車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》,在未收到Ⅱ次列車到達(dá)甲站通知的情況下,不確認(rèn)區(qū)間空閑,就承認(rèn)Ⅰ次閉塞,實(shí)屬玩忽職守,是造成這起重大事故的主要原因之一。
(4)T分局調(diào)度員李某違反《技規(guī)》第一百四十一條、《調(diào)規(guī)》第九十、第九十七條規(guī)定,沒有布置中間站3小時(shí)會(huì)讓計(jì)劃,未注意列車運(yùn)行情況,是造成這起重大事故的重要原因。
(5)甲站助理值班員于某,違反部頒《接發(fā)列車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》,在車站值班員辦理接發(fā)列車作業(yè)時(shí),對(duì)有關(guān)作業(yè)環(huán)節(jié)沒有監(jiān)督確認(rèn)、復(fù)誦,未起到監(jiān)督作用,是造成事故的次要原因。
三、事故責(zé)任劃分及處理
(1)甲車站值班員王某、甲站代崗站務(wù)員岳某、丙站值班員趙某是造成這起重大事故的主要責(zé)任者,移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
(2)該分局調(diào)度員李某是這起重大事故的重要責(zé)任者,給予開除路籍處分。
(3)甲站助理值班員于某對(duì)這起事故負(fù)有一定責(zé)任,給予行政撤職處分。
(4)對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任或領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的甲車站站長(zhǎng)、丙車站站長(zhǎng)、分局車務(wù)段主管運(yùn)輸副段長(zhǎng)、主管安全副段長(zhǎng)、段長(zhǎng)、黨委書記,以及分局主管運(yùn)輸?shù)母狈志珠L(zhǎng)、分局長(zhǎng)、黨委書記等,按照政紀(jì)分別給予相應(yīng)的行政處分。
4、事故預(yù)防對(duì)策措施
(1)開展“一講兩查”活動(dòng),即講安全生產(chǎn)嚴(yán)峻形勢(shì)和血的教訓(xùn);干部查責(zé)任,工人查紀(jì)律,向干部職工進(jìn)行遵章守紀(jì)教育。
(2)組織干部隊(duì)伍下基層,調(diào)整干部隊(duì)伍,整頓干部作風(fēng),保穩(wěn)定,保暢通。
(3)掀起“學(xué)標(biāo)、對(duì)標(biāo)、達(dá)標(biāo)”活動(dòng)高潮,將落實(shí)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化作為保安全的主題長(zhǎng)期抓下去;加強(qiáng)職工隊(duì)伍技術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn),使人人掌握行車工種應(yīng)知應(yīng)會(huì)。
(4)作好職工和家屬的思想工作,穩(wěn)定情緒。
案例題【二】
一、事故經(jīng)過
某市電視臺(tái)演播中心工程由市電視臺(tái)投資興建,某大學(xué)建筑設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì),某建設(shè)監(jiān)理公司對(duì)工程進(jìn)行監(jiān)理。該工程在市招標(biāo)辦公室進(jìn)行公開招投標(biāo),該市某建筑公司于1月13日中標(biāo),并于3月31日與市電視臺(tái)簽訂了施工合同。該建筑公司組建了項(xiàng)目經(jīng)理部,史某任項(xiàng)目經(jīng)理,成某任項(xiàng)目副經(jīng)理。4月1日工程開工,計(jì)劃竣工日期為第二年7月31日。工地總?cè)藬?shù)約250人,民工主要來自南方各地。
市電視臺(tái)演播中心工程地下2層、地上18層,建筑面積34 000m2,采用現(xiàn)澆框架剪力墻結(jié)構(gòu)體系。演播中心工程的大演播廳總高38 m(其中地下8.70m,地上29 .30m),面積為624 m2。7月份開始搭設(shè)模板支撐系統(tǒng)支架,支架鋼管、扣件等總噸位約290 t,鋼管和扣件分別由甲方、市建工局材料供應(yīng)處、某物資公司提供或租用。原計(jì)劃9月底前完成屋面混凝土澆筑,預(yù)計(jì)10月25日16:00完成混凝土澆筑。
在大演播廳舞臺(tái)支撐系統(tǒng)支架搭設(shè)前,項(xiàng)目部在沒有施工方案的情況下,按搭設(shè)頂部模板支撐系統(tǒng)的施工方法,先后完成了三個(gè)演播廳、門廳觀眾廳的搭設(shè)模板和澆筑混凝土施工。1月,該建筑公司工程師茅某編制了“上部結(jié)構(gòu)施工組織設(shè)計(jì)”,并于當(dāng)月30日經(jīng)項(xiàng)目副經(jīng)理成某和分公司副主任工程師趙某批準(zhǔn)實(shí)施。
7月22日開始搭設(shè)施工后時(shí)斷時(shí)續(xù)。搭設(shè)時(shí)設(shè)有施工方案,沒有圖紙,沒有進(jìn)行技術(shù)交底。由項(xiàng)目副經(jīng)理成某決定支架立桿、縱橫向水平桿的搭設(shè)尺寸按常規(guī)(即前五個(gè)廳的支架尺寸)進(jìn)行搭設(shè),由項(xiàng)目部施工員丁某在現(xiàn)場(chǎng)指揮搭設(shè)。搭設(shè)開始約15天后,分公司副主任工程師趙某將 “模板工程施工方案”交給丁某。丁看到施工方案后,向項(xiàng)目副經(jīng)理成某作了匯報(bào),成答復(fù)還按以前的規(guī)格搭架子,到最后再加固。模板支撐系統(tǒng)支架由該建筑公司的勞務(wù)公司組織進(jìn)場(chǎng)的朱某工程隊(duì)進(jìn)行搭設(shè)(朱某是市標(biāo)牌廠職工,以個(gè)人名義掛靠在該建筑公司勞務(wù)公司事故發(fā)生時(shí)朱某工程隊(duì)共17名民工6月份進(jìn)入施工工地從事腳手架搭設(shè),其中5人無特種作業(yè)人員操作證),地上25~29 m最上邊一段由木工工長(zhǎng)孫某負(fù)責(zé)指揮木工搭設(shè)。10月15日完成搭設(shè),支架總面積約624m2,高度38m。搭設(shè)支架的全過程中,沒有辦理自檢、互檢、交接檢、專職檢的手續(xù),搭設(shè)完畢后未按規(guī)定進(jìn)行整體驗(yàn)收。
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